Медпомощь: между рублем и здоровьем

Как изменилось качество оказанной вам медицинской помощи? – такой вопрос был задан в опросе, проведенном активистами Общероссийского народного фронта по всей стране. Ухудшилось -  ответили на него 45 % опрошенных жителей Нижегородской области, не изменилось – считают остальные 55. О том, что медпомощь улучшилась, не сказал никто.

Как же так получилось при огромных финансовых вливаниях в областное здравоохранение, при небывалой модернизации оборудования наших поликлиник и больниц? Ответы на это вопрос  попытались дать на круглом столе «Современное состояние здравоохранения Нижегородской области. Исполнение указов президента РФ», организованном региональным отделением ОНФ. В его работе приняли участие представители регионального министерства здравоохранения, медакадемии, врачи из Нижнего Новгорода и области.

Модератор круглого стола – доверенное лицо Президента РФ, руководитель рабочей группы НРО ОНФ «Социальная справедливость» Соломон Апоян привел еще ряд цифр из проведенного опроса, посвященного выполнению «майских указов». Например, на вопрос «Приходится ли самостоятельно закупать лекарственные препараты при лечении в стационаре?» 41% опрошенных нижегородцев ответили, что это обычное явление. В то же время  71 % опрошенных считают, что обновление оборудования в медучреждениях региона происходит по мере необходимости.

От «оптимизации» здравоохранения больному легче не стало

Оборудование обновляется, а повышения качества медпомощи не происходит. В чем же тут дело?

- За последние 10 лет проведено масштабное вливание  бюджетных средств в развитие системы здравоохранения, — считает эксперт НРО ОНФ хирург Александр Цопов. – Это и реализация национального проекта «Здоровье», и программа модернизации здравоохранения. Но, к сожалению, из СМИ, из общения с коллегами мы видим несколько иную картину. Неоднократно пишут  о фактах самоубийства онкологических больных. Публикуются призывы о сборе средств для лечения наших соотечественников за рубежом, к этому привлекаются различные благотворительные фонды. Проверки со стороны контролирующих органов часто не выявляют существенных нарушений в деятельности медорганизаций. И это наводит на мысль, что проблема не столько в реализации медпомощи, сколько в самой системе здравоохранения, которая предрасполагает к этим ошибкам и делает их возможными.

Александр Цопов остановился на ряде системных проблем в нашем здравоохранении. По его словам, основная доля наших медучреждений работает в системе обязательного медстрахования (ОМС). Физические и юридические лица производят определенные платежи в систему ОМС, которые потом перераспределяются. Но при этом у страховщика фактически отсутствуют страховые накопления, отсутствуют страховые премии, а средства распределяются среди всего населения. И те, кто платит страховые взносы в фонд ОМС, и кто не платит, все они попадают под программу государственных гарантий. И в таком виде система ОМС становится системой опосредованного распределения денежных средств. Мы платим не страховой взнос, а определенный налог, который потом распределяется путем включения в этот процесс территориального фонда ОМС и частных страховых компаний.

- Я пытался поглубже изучить роль этих компаний  в развитии и совершенствовании медпомощи населению, — рассказал Александр Цопов. —  Но, к сожалению, кроме получения прибыли их роль для меня осталась совершенно неясной. Поэтому предлагаю  Минздраву совместно с Фондом ОМС подготовить и провести реформирование страховой системы в здравоохранении, исключив в ней участие частных страховых компаний.

Пациента заслонили бумажки

Затронул эксперт и проблемы качества медпомощи.

«Всем нам по долгу службы приходится иметь дело с жалобами пациентов на качество медицинской помощи, на ненадлежащую помощь и даже на неоказание этой помощи, — отметил Александр Цопов. -  Здесь выявляются ошибки в диагностике, в лечении, часто – грубость и бестактность медицинского персонала. И часто проблема кроется не в отсутствии того или иного специалиста, а в межличностных отношениях пациента и медика. Откуда это берется? Врач в настоящее время занят не контактом с пациентом, не попыткой установить правильный и своевременный диагноз и провести необходимые лечебные процедуры. К сожалению, наши коллеги заняты в основном заполнением медицинской документации. Все мы подвергаемся огромному количеству проверок со стороны разных контролирующих организаций. Все это ведет за собой новые отчетные формы и справки. На практический контакт лечащего врача с пациентом остаются в настоящее время уже не минуты, а секунды».

- Когда я недавно попросил одного из уважаемых профессоров нашей медакадемии проконсультировать моего хорошего знакомого, контакт специалиста с больным продолжался 5 минут, — рассказал Александр Цопов. – В результате была выработана адекватная терапия, адекватная маршрутизация больного, и все вопросы были сняты. Не может врач со стажем в 3 года за несколько минут поставить диагноз и сделать так, чтобы пациент ушел от него полностью удовлетворенным. Отсюда мое второе предложение в адрес Минздрава РФ – провести стандартизацию медицинской документации и всех форм отчетов лечебных учреждений, определить, что на заполнение документов у врача должно уходить не более 15% рабочего времени.

- Вопросы нормирования труда Минздравом так и не решены, а они имеют первостепенное значение, — подтвердила председатель обкома профсоюза работников здравоохранения Людмила Лукичева. – Вот сейчас по некоторым специальностям в амбулаторно-клиническом деле озвучены новые нормы. Но они так и не приняты, в том числе и потому, что они влекут за собой увеличение средств на эти цели. Если увеличить время на прием пациента, надо либо увеличивать стоимость соответствующих тарифов, либо увеличивать число врачей, чтобы обеспечить нынешние объемы медпомощи.

- Отношение пациентов к медучреждению формируется уже с регистратуры поликлиники, — поддержал коллегу врач-отоларинголог Семеновской ЦРБ Сергей Сычев. – До нашей больницы тоже дошла информатизация  — начали действовать электронные медкарты. Однако программа  их заполнения имеет очень много недостатков – оформление идет достаточно долго. И уже от этого начинает портиться настроение пациента. Как говорится, приходится пройти 9 кругов ада, чтобы добраться до доктора. Но и в кабинете врача пациента ждет разочарование. Я в своем кабинете вместе с больным заполняю еще 4 бумаги. Мы проговариваем пациенту, что будет лечиться, и он формально подписывается под теми вещами, о которых понятия не имеет. Все эти бумажки негативно настраивают пациента к врачу. Мне каждый день говорят – мы пришли к доктору, а не в паспортный стол бумажки заполнять. Но ты заложник этой системы и ничего не можешь с этим сделать.

Более того, с введением информатизации на оформление документов стало уходить еще больше времени. Приходится заполнять карту в электронном виде и дублировать всю информацию на бумаге. Нужно выставлять на повестку дня стандартизацию заполнения электронной амбулаторной карты. Будучи студентом, я был на стажировке в Германии, в Эссене – в 2003 году. И уже тогда там врачи абсолютно не знали, что такое – писать на бумаге.

Не обслужить, а вылечить

- Проблема не в количестве документов – с советских времен оно практически не изменилось, — считает главный врач  станции скорой медицинской помощи Нижнего Новгорода Владимир Клименко. – Более того, с выходом нового приказа Минздрава количество документации уменьшается. Проблема в том, что в советском здравоохранении не было нормирования приема пациентов. И твой доход не зависел от количества, сколько ты принял, а зависел от качества лечения. А сегодня ты должен принять 7-9 тысяч человек в год. Вот если здесь будет изменен подход и будет 50 минут на работу с первичным пациентом, о котором ты ничего не знаешь, и 7 минут на хронического больного, которого ты уже прекрасно знаешь, то и проблемы не будет.

По словам Владимира Клименко, нужно внести ясность и  в понятийный аппарат. Взять то же качество медицинской помощи. Пациент понимает под ним несколько иное значение.

- Как говорит один мой знакомый главный врач – да я могу вылечить пациента добрым словом, и он будет рад качеству медпомощи, — отметил Владимир Клименко. – Закладывается разный понятийный аппарат, и заложник в этой ситуации – лечащий врач.

«Ключевой проблемой является несоответствие стандартов клинических рекомендаций финансовому наполнению системы здравоохранения, — считает Владимир Клименко. – Эта диспропорция заложена в том проценте, на который финансируется все здравоохранение. Давайте приведем стандарт клинической рекомендации к нашим финансовым возможностям, и тогда все встанет на свои места.  Давайте четко и ясно скажем пациенту – вот это государство тебе гарантирует, а за все остальное отвечаешь ты. Мы говорим об обязанностях врача, но есть и законодательно оформленные обязанности гражданина по сохранению своего здоровья. О них тоже не надо забывать.

Что касается заполнения электронной и бумажной документации, то это вопрос не решаемый до тех пор, пока законодательно не будет введено понятие электронной цифровой подписи (ЭЦП). Каждый врач за границей имеет личную ЭЦП, и если она стоит, не надо никакой бумаги».

«Мертвые души» диспансеризации

Зашла речь на круглом столе и проблемах при проведении диспансеризации населения.

- В нашем районе она превратилась просто в ресурс загруженности медперсонала, — признался Сергей Сычев. -  Население, в силу разных причин, в том числе и выше озвученных, не с особым желанием проходит диспансеризацию. И у нас возникают по сути дела приписки в этом процессе. И эти приписки ложатся на плечи врачей. У нас в приказном порядке, если ты не впишешь в карту эту фиктивную диспансеризацию, то не получаешь премий и зарплат. Это острый вопрос, и наше терапевтическое звено не знает, что с этим делать. Пытается куда-то ходить, но на этом все и заканчивается. Меня уже 2 раза вызывали по этому вопросу в прокуратуру. Приходит пациент и смотрит – в карточке стоит запись о диспансеризации. Приходится в прокуратуре объяснять, почему сделана эта запись, ответственность за которую ложится на врача.

- Здесь, на мой взгляд, порочная система не самой диспансеризации, а ее реализации, — считает Владимир Клименко. – Федеральный центр спускает на год задание провести диспансеризацию 600 тысяч человек определенных групп населения. При этом норматив рабочего времени – только ставка. Врачи должны смотреть людей по диспансеризации только в то рабочее время, на которое есть ставка. Давайте посчитаем, сколько времени надо, чтобы посмотреть 600 тысяч человек по 10 минут на каждого. Поэтому здесь порочность заложена сверху. И любого главврача за диспансеризацию спрашивают, почему он не сделал план. Не сделал – значит, ты плохой и неэффективный руководитель. Что делать в этой ситуации главврачу? Можно обосновать, что этот план невозможно выполнить. Но каждый хочет работать, и иногда возникают те ситуации, о которых вы говорите. Но лично я, как человек, никогда бы в жизни не сделал фальсифицированную запись в мед. документации, чего бы мне это ни стоило, вплоть до рабочего места.

- Мы предлагали главному врачу работать больше, — говорит Сергей Сычев. – Я согласен в послеобеденное время поработать, принять пациентов по диспансеризации, но эта работа должна быть оплачена. А наш главный врач говорит – вы работайте,  но об оплате ни слова.

В отчетах вершки, а в карманах – «корешки»

О самой оплате труда медиков опубликовано тоже немало победных реляций. Но по жизни нередко оказывается все по-другому.

- Мне мой руководитель говорит, что моя зарплата составляет 47 тысяч рублей, а в корешке у меня – 12 тысяч, — поделился Сергей Сычев, предъявив эти самые корешки.

- Государством спускаются огромные деньги для нашей работы, в том числе и на зарплату, но мы их не видим, — поддержал коллегу врач-отоларинголог из той же Семеновской ЦРБ Виктор Петропавловский. – У нас эти деньги получает только кучка людей, приближенных к главврачу. Ну и он сам конечно. У нас все в Семеновской ЦРБ это знают, но все боятся. Кто поднимает вопрос о зарплате, получает ответ главврача – если вам не нравится, можете писать заявление. А куда пойдешь работать, если больница одна.

И такие  примеры не единичны. Врач-стоматолог Борской ЦРБ Екатерина Евстифеева пришла работать в Линдовскую участковую больницу по федеральной программе «Молодой специалист на селе» в августе 2013 года. Пусть и с опозданием на год получила положенный по этой программе миллион и начала строить дом.

- С января этого года моя зарплата составляет 4000 рублей – аванс и 800 рублей – подсчет, — рассказывает Екатерина. – Несколько раз обращалась по этому поводу к главврачу. На что он мне отвечал – больница в долгах, и у нас нет денег на выплату вам зарплаты. И поэтому, проработав еще 4 месяца, с 24 апреля я уволилась. Сейчас я готова отдать этот миллион обратно, продав свой недостроенный дом. Я обратилась в комитет по труду, которым были выявлены нарушения по моей зарплате. До января она составляла 12 тысяч «грязными». Жители поселка Линда написали главному врачу коллективную просьбу – повысить мне зарплату. Они написали, что врач им необходим. Ответа пока нет.

Инструмент — дедовский

Такая же примерно картина наблюдается и с обеспечением новым оборудованием и инструментарием.

- На разных уровнях были озвучены высокие цифры, связанные с модернизацией оборудования и инструмента, — говорит Сергей Сычев. – Однако на деле мы этого не видим. Я работаю инструментом 1976 года. Мы каждое полугодие пишем заявки на инструментарий, но ничего не получаем. Чтобы удалить серную пробку, я достаю огромный устаревший шприц, и пациент смотрит на меня с опаской. Хотя элементарно требуется вакуумный аспиратор стоимостью 3 тысячи рублей.

- Главный врач не может найти 3 тысячи рублей, чтобы купить аспиратор, — не выдержал Соломон Апоян. – Да из своего бы кармана купил. Мы отлично знаем, какая сегодня зарплата у главного врача.

Можем, если захотим

Вместе с тем приводились на круглом столе и положительные примеры. Зав. отделением 39-й городской больницы Сергей Горелов провел мониторинг проблем взаимодействия пациентов и медиков на примере Нижнего Новгорода. И положительного здесь значительно больше, чем в глубинке с ее перегибами на местах. Эксперт лично убедился, что  через электронный портал пациента в Московском районе в  течение 2-3 дней можно попасть на прием практически к любому специалисту в Нижнем Новгороде. Он поделился опытом по введению в одном из отделений городской больницы ставки медсестры-координатора, которая создает благоприятную психологическую атмосферу для больного, поступившего в стационар. Для пожилых людей, не владеющих компьютером, в ряде поликлиник вводятся ставки регистраторов, по примеру банков, которые объясняют на входе пациентам, как им удобнее попасть на прием.

Кадры: пока работаем за двоих

Традиционно зашел разговор и о подготовке медицинских кадров. Ректор медакадемии Борис Шахов с 2008 года ведет анализ, куда уходят работать его выпускники.

-  Мы  интересуемся у наших старшекурсников, как они планируют свою дальнейшую жизнь, — рассказал Борис Шахов. – Так вот 92% выпускников хотят работать в здравоохранении, почти 63 % хотят работать в самом Нижнем Новгороде, где-то 20% — в Нижегородской области, но в крупных городах. Порядка 70% хотели бы иметь жилье, и тут губернаторская программа поддержки молодых специалистов отвечает запросам наших выпускников. Примерно 65% выпускников интернатуры и ординатуры остается работать в Нижнем Новгороде и в области — это 350-370 человек.   Около 11 % из них уходит в частные клиники, и число это растет. Растет и число врачей, уезжающих работать в другие регионы, прежде всего в Москву и Санкт-Петербург.

- Проблема кадров нас очень волнует, потому что коэффициент совместительства врачей у нас в регионе не снижается и составляет 1,6, по среднему персоналу – 1,3, — отметила Людмила Лукичева. – Причем этот коэффициент исчисляется по вакантным должностям и не учитывает временную нагрузку. А если посмотреть по уровню зарплаты, у нас занятость фактически доходит до двух ставок. Это очень тревожный фактор. И по официальным данным, в области все равно не хватает более 3 тысяч врачей.

Обратная связь – по системе «ниппель»

Принявшая участие в работе круглого стола зам. директора Центра медицинской инспекции Ольга Овчинникова взяла все озвученные проблемы на карандаш и призвала врачей смелее обращаться со своими проблемами в областное министерство здравоохранения. Хотя трудно себе представить, что там не знают о реальной ситуации в здравоохранении глубинки, в том числе и о суммах в «корешках» главного врача и его рядовых коллег, которые отличаются на порядок и вызывают социальную напряженность в коллективах. А вот средняя зарплата, как и температура по больнице, в полном порядке.

В кулуарах я поинтересовался у семеновских врачей, почему же они не обращались в свое родное министерство за правдой и справедливостью. В ответ они лишь горько усмехнулись. Конечно же обращались, и зам. министра приезжала по нашим обращениям —  только вот воз и ныне там.

Руководитель исполкома НРО ОНФ Николай Лешков особо подчеркнул, что круглый стол проходит в преддверии Всероссийского форума Народного фронта по здравоохранению, который пройдет в Москве с участием Президента РФ Владимира Путина. И те предложения, которые войдут в резолюцию круглого стола, будут там представлены. Наверняка состоится на форуме и острый разговор на горячую тему – почему же от проводимой оптимизации нашего здравоохранения и закачки туда огромных средств больным особо не полегчало.

Петр АВДЕНТОВ

Фото автора